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L'omeopatia è placebo?
Paolo Bellavite
Professore di Patologia Generale, Università di Verona
paolo.bellavite@univr.it
Ha fatto scalpore la notizia di uno studio pubblicato da Lancet [1] in cui
ricercatori svizzeri avrebbero dimostrato la equivalenza tra omeopatia e
placebo. Gli autori dello studio partono dalla convinzione che gli effetti
specifici dell'omeopatia siano "implausibili" e che i risultati positivi finora
riportati negli studi clinici siano frutto di "bias" (errori metodologici o
cattiva interpretazione dei dati) nella sperimentazione o nella pubblicazione.
Essi hanno raccolto 110 studi clinici omeopatici e, per fare un confronto con la
medicina convenzionale, hanno estratto a caso dalla letteratura altrettanti
studi clinici allopatici sulle stesse patologie (prevalentemente infezioni
respiratorie, allergie e asma, ostetricia-ginecologia, chirurgia e
anestesiologia, gastroenterologia, malattie artroreumatiche, neurologia). Tutti
gli studi presi in esame erano randomizzati e controllati con placebo. I dati
numerici raccolti e le elaborazioni statistiche sono di notevole interesse, ma
le conclusioni sono a nostro giudizio criticabili. Iniziando dai risultati, essi
sono essenzialmente i seguenti:
1.In entrambi i gruppi (pubblicazioni di omeopatia e di medicina convenzionale)
la larga maggioranza degli studi clinici ha riportato effetti positivi del
medicinale rispetto al placebo.
2.È stata effettuata un'analisi della qualità metodologica e quindi una
graduatoria degli studi considerati, utilizzando come parametri qualitativi i
metodi di randomizzazione usati, le procedure di mascheramento (dei medici, dei
pazienti e dei valutatori del risultato) e il tipo di analisi dei dati. Solo 21
trials omeopatici (19%) e ancora meno, 9 (8%), trials di medicina convenzionale
sono stati giudicati di alta qualità.
3.In entrambi i gruppi, i trials più piccoli e quelli di minore qualità
riportavano effetti con maggiori benefici rispetto ai trials di maggiore
qualità. Selezionando tra gli studi di maggiore qualità quelli con il maggior
numero di pazienti, l'odds ratio dell'omeopatia (8 studi) è risultato 0·88 (95%
CI 0·65-1·19) mentre quello della medicina convenzionale (6 studi) è risultato
0·58 (0·39-0·85). Va precisato tecnicamente che l'odds ratio è un indice
statistico di efficacia, molto utilizzato nelle meta-analisi: 1 significa
inefficacia, valori inferiori a 1 significano efficacia terapeutica
(miglioramento), valori superiori a 1 significano peggioramento; inoltre va
precisato che l'intervallo di confidenza (CI) non deve attraversare il valore di
1 perché lo scostamento dell'odds ratio sia da considerarsi significativo.
Pertanto un odds ratio di 0.88 con un intervallo di confidenza 0.65-1.19 sta a
indicare una tendenza verso un miglioramento, ma non statisticamente
significativa.
L'interpretazione dei ricercatori svizzeri è stata la seguente (riportata
letteralmente dall'abstract e ribadita nelle conclusioni): "I bias sono presenti
nei trials placebo-controllati di omeopatia e di medicina convenzionale. Quando
nella analisi si tiene conto di tali bias, si trova debole evidenza di effetti
specifici dei rimedi omeopatici, mentre rimane una forte evidenza di effetti
specifici degli interventi convenzionali. Questo risultato è compatibile con
l'idea che gli effetti clinici dell'omeopatia siano effetti placebo." In altre
parole, l'analisi dei risultati, escludendo 102 ricerche su 110, è fatta in modo
da arrivare ad una interpretazione che suona come una conferma della convinzione
esplicitata all'inizio.
A questo studio è stata data ampia risonanza dai mass media di tutto il mondo e
merita quindi di essere commentato.
1.Chiaramente i dati riportati sono in parte una conferma di precedenti
meta-analisi dei trials omeopatici, le quali avevano sempre evidenziato la
prevalenza di risultati positivi, ma sono in contraddizione con le conclusioni
che finora avevano escluso un effetto placebo come unica spiegazione
dell'omeopatia. Per quanto riguarda i risultati, a prima vista entrambi i gruppi
mostrano risultati significativi in favore del trattamento "verum", ma
l'applicazione di una valutazione qualitativa mostra una tendenza a riportare
risultati positivi negli studi di minore qualità (cioè quelli più soggetti a
bias). Da questa osservazione generale (comune ai due gruppi di trials,
omeopatici e convenzionali) si passa rapidamente a "screditare" in blocco i dati
della stragrande maggioranza degli studi positivi (80% degli omeopatici e 90%
degli allopatici), dando una parvenza di rigore scientifico e di equidistanza
alla analisi. Ma il fatto che gli studi fossero di minore qualità metodologica
non significa che i risultati fossero falsi, significa solo che essi erano meno
affidabili rispetto ad altri, secondo i criteri di qualità stabiliti a priori.
Ma l'operazione più discutibile, sul piano dell'utilizzo dei dati raccolti, è
stata quella di estrarre, secondo un criterio quantitativo (gli studi con
maggior numero di casi tra quelli del gruppo di alta qualità) 8 studi omeopatici
e 6 studi allopatici: confrontando esclusivamente questi pochissimi studi, gli
autori sono giunti alla conclusione della inefficacia dell'omeopatia. Va
rilevato che la numerosità di uno studio può dipendere da moltissime ragioni
indipendenti dalla qualità dello stesso, non ultima la potenza economica del
committente.
2. Un altro aspetto metodologico su cui vi sarebbe molto da discutere è la
scelta degli "outcome", ovvero dei parametri con cui valutare l'importanza dei
risultati. Da una parte non pare corretto utilizzare gli stessi criteri di
efficacia (es. scomparsa dei sintomi, mortalità, temperatura corporea, valori di
laboratorio) per due terapie così diverse: in omeopatia non sempre si valuta la
risposta in base ai dati oggettivi, ma sempre si tiene in gran conto quelli
soggettivi come l'energia vitale e la qualità della vita, anche a prescindere
dalla intensità del sintomo primario. Dall'altra, nella valutazione delle
terapie si dovrebbe inserire, oltre alla stretta "efficacia" terapeutica, anche
la loro "effettività" (che comprende il gradimento della popolazione, la pratica
applicabilità), gli effetti collaterali e avversi (parametro per cui tutti gli
studi che hanno finora confrontato omeopatia e allopatia hanno dato grande
vantaggio alla prima) e i costi. Nessuna di queste valutazioni costo-beneficio,
oggi molto rivalutate anche in campo convenzionale, è stata inclusa nel tanto
reclamizzato studio degli autori svizzeri.
3. Ancora più in generale, va ricordato che l'obiettivo del medico omeopata non
è in primis la cura della malattia, tanto che i medicinali vengono scelti sulla
base di un complesso di sintomi psicofisici considerato con criteri diversi da
quelli della nosologia convenzionale. Non si tratta, come molti sono portati a
credere, di una scelta ideologicamente "olistica" o di una maggiore attenzione
alle esigenze del paziente, né di una maggiore attitudine etica del medico
omeopata, si tratta di un preciso indirizzo metodologico coerente con la
applicazione del principio di similitudine. Pertanto, ogni studio clinico che
non tenga conto di questa caratteristica imprescindibile e prenda in
considerazione l'efficacia dell'omeopatia, o addirittura di un singolo
medicinale, "in una certa malattia" o "per un certo sintomo", costringe
l'omeopatia in una gabbia non sua e riduce inevitabilmente il significato di
questo approccio. Teoricamente, in omeopatia si può sempre fare - ed è stato
fatto proprio nei lavori citati dal Lancet - uno studio che ponga come outcome
un parametro "convenzionale": se si cura la persona malata nella sua globalità,
c'è da aspettarsi che anche i suoi sintomi, o almeno alcuni di essi, migliorino.
Tuttavia, questo "handicap" concettuale e metodologico deve essere conosciuto ed
esplicitato, di esso si deve tener conto nelle valutazioni, tanto più se si va
poi a paragonare l'omeopatia direttamente con l'allopatia, come hanno fatto i
ricercatori svizzeri.
4. La valutazione della qualità degli studi omeopatici, nello studio svizzero,
si basa su criteri messi a punto per i trials su farmaci allopatici e in
particolare sul trial clinico randomizzato e controllato con placebo: formazione
di due (o più) gruppi mediante scelta casuale e mascheramento della terapia
effettuata (doppio o triplo cieco). Va rilevato che su questo aspetto-chiave il
lavoro è alquanto elusivo e non precisa come siano stati assegnati i punteggi di
qualità. La randomizzazione, comunque, è un criterio accettabile e valido per
garantire la omogeneità dei gruppi di confronto, quindi è consigliabile dove
possibile applicarla, anche se è ben noto che in omeopatia una procedura del
genere è difficilmente realizzabile semplicemente per il fatto che essa è
esercitata normalmente negli studi professionali privati. Diverso e di ben
maggiore spessore è il problema della "cecità". Questa procedura, apparentemente
ineccepibile per garantire l'assenza di interferenze sulla valutazione
sperimentale del farmaco, rischia di alterare profondamente la operatività del
medico omeopata, soprattutto nei casi di malattie croniche, in cui è richiesto
un continuo "feed-back" del paziente verso il medico che deve valutare la
risposta alla terapia. La questione è stata trattata e ampiamente discussa
nell'ambito della commissione ministeriale dei medicinali omeopatici, che ha
concluso i suoi lavori nel maggio 2001 presentando estese relazioni al
Ministero. In particolare cinque membri, sui dieci totali, della commissione
(Nicola Del Giudice, Riccardo Caione, Eugenio Riva Sanseverino, Giancarlo
Buccheri, Paolo Bellavite) hanno analizzato la problematica e evidenziato come
l'omeopatia, l'antroposofia e l'omotossicologia presentano concezioni teoriche
ed aspetti scientifici, clinici, economici in gran parte peculiari e non
riducibili a quelli che caratterizzano il farmaco chimico tradizionale.[2] Qui
fattori di tipo psicologico e relazionale si intrecciano in modo ancora
difficilmente precisabile con i fattori legati all'effetto del medicinale, il
quale è ipotizzato dipenda da modi d'azione di tipo fisico-elettromagnetico non
facilmente riducibili al paradigma molecolare prevalente in farmacologia.
Nessuno oggi può dire con sufficiente sostegno scientifico quanto le note
procedure di mascheramento, tipiche degli studi sperimentali sui farmaci
convenzionali, possano influire sia sull'esito della cura sia sulla stessa
capacità prescrittiva del medico, soprattutto in terapie di casi cronici (che
prevedono un complesso follow-up e un continuo flusso di informazioni fondato
sulla fiducia e la comprensione tra medico e paziente). Vi è ampia letteratura
che suggerisce come per terapie complesse come sono quelle omeopatiche e per
l'agopuntura il trial in doppio cieco è destinato a fornire con grande
probabilità molti risultati falsamente negativi o comunque a sottostimare la
potenziale utilità della cura omeopatica, [3, 4] utilità che risulta nettamente
da numerosi studi osservazionali (quelli eseguito "sul campo", lasciando al
medico di operare secondo la normale metodologia e salvaguardando il rapporto
medico-paziente).
5. Per scendere ancora più in dettaglio sul problema del "placebo", va precisato
che esiste una notevole confusione su questo punto-chiave della azione del
medicinale. Si tende ad attribuire all'effetto del "placebo" tutti quegli
effetti che si notano nel gruppo di pazienti che assumono un medicinale
"inerte", detto appunto "placebo". Questi vengono normalmente "sottratti"
all'effetto del medicinale "verum" per ottenere infine il "reale" potere
farmacologico del medicinale in questione. Ma si dimentica che tali effetti
cosiddetti "placebo" non sono prevalentemente dovuti ad una "azione" del finto
medicinale (chimicamente inerte), quanto piuttosto sono effetti detti
"aspecifici" legati al miglioramento "spontaneo" dovuto alle capacità
intrinseche di guarigione del soggetto. Inoltre, in qualsiasi cura ha un ruolo
notevole la fiducia nel medico e la aspettativa del paziente, la sua
disponibilità a "lasciarsi curare", la sua volontà di guarigione. Tali fattori
interagiscono e sinergizzano con l'azione propria del medicinale e ciò conta
molto di più in quelle terapie che puntano programmaticamente alla globalità
della cura piuttosto che all'intervento su un singolo organo o un singolo
meccanismo biochimico. A dimostrazione di quanto queste problematiche siano
attuali, in letteratura sono comparsi negli ultimi 2-3 anni lavori che
sostengono che in omeopatia potrebbe verificarsi un fenomeno simile
all'"entanglement" (=correlazione) descritto dalla fisica quantistica,
entanglement che riunisce in una triade di interazioni il medicinale, il
paziente e il medico. [5, 6, 7] Se questo ed altri modelli simili hanno una loro
plausibilità, la artificiosa separazione dei tre "attori della cura" che si
attua nel trial in doppio cieco è destinata a pesare in modo molto più marcato
nella terapia omeopatica rispetto a quella allopatica. In tali condizioni, un
confronto tra i due approcci terapeutici, fatto con criteri allopatici, non
risulta né scientificamente corretto né utile.
6. La ricerca clinica in omeopatia trova ostacoli nella relativa piccolezza del
mercato (di dimensioni inferiori ad 1/100 di quello dei farmaci convenzionali),
nella non brevettabilità della maggior parte dei medicinali omeopatici unitari,
nella totale mancanza di cattedre universitarie, nel fatto che l'omeopatia è
praticamente "bandita" dai reparti ospedalieri (anche se iniziano dei tentativi
di applicazione di tale terapia, a livello ambulatoriale, in ambito sanitario
pubblico). Il settore è in attesa da anni di una legge organica che regolamenti
la professione, l'istruzione e la registrazione dei medicinali. Per questi
ultimi, una diretta applicazione all'omeopatia delle attuali regole adottate per
i medicinali allopatici rappresenterebbe una forzatura della storia di questa
disciplina medica e creerebbe distorsioni nello sviluppo delle loro farmacopee e
metodologie. Per questo, in sede di commissione per i medicinali omeopatici si è
voluto rivalutare l'importanza e la validità di altri tipi di documentazione,
tra cui soprattutto gli studi epidemiologici-osservazionali, particolarmente
adatti ai medicinali già in uso da molto tempo. Ciò non significa negare
l'importanza della prova di efficacia tradizionale, quanto piuttosto prendere
atto che tale prova sarebbe oggi conseguibile, per motivi tecnici, etici e
organizzativi, solo in pochissimi casi. Inoltre, in coerenza con gli obiettivi
dell'omeopatia come medicina della persona e non solo della malattia, si
sottolinea l'importanza che la valutazione dei risultati della terapia tenga
conto anche di variabili soggettive opportunamente valutabili come la qualità
della vita e non solo della scomparsa dei sintomi della patologia.
7. La pubblicazione del lavoro di Lancet è stata rapidamente, molto più
sollecitamente del solito, seguita da una diffusione ai media del mondo. Ciò,
verosimilmente, è frutto di una manovra orchestrata. Da Londra Peter Fisher,
direttore dell'ospedale omeopatico (convenzionato col NHS inglese) ha dichiarato
alla stampa: "Avendo letto questo report, le conclusioni non mi convincono.
L'interpretazione, molto strombazzata, che l'omeopatia sia solo un placebo è
basata non sui 110 trials raccolti dalla letteratura, ma solo su otto si essi.
Il mio sospetto è che questo report non sia obiettivo ma voglia arbitrariamente
screditare l'omeopatia". Che questa interpretazione sia molto probabile è
indirettamente dimostrato dal fatto che lo stesso numero di Lancet, in altra
rubrica, riporta un parere molto allarmato sul fatto che la OMS stia per
pubblicare un completo dossier sull'omeopatia [8]. Prima ancora che il documento
OMS sia pubblicato (e le anticipazioni dicono che dovrebbe contenere
sostanzialmente una rassegna dei lavori omeopatici, che sono prevalentemente in
favore di un effetto clinico reale), Lancet si premura di mettere in guardia che
i lavori sono accusati di bias da molti "critics" (tra cui un certo Renckens,
presidente della "Unione Olandese contro la Ciarlataneria"). La coincidenza
dell'attacco al documento OMS, della pubblicazione del lavoro del gruppo
svizzero, l'editoriale intitolato "The end of homeopathy" e la rapida diffusione
mediatica dello stesso lasciano pensare.
8.Il peggiore bias è il pregiudizio, ovvero il giudizio basato su informazioni
scarse o sul "senso comune" (es.: omeopatia = "acqua fresca", ecc. ) e questo è
dichiarato dagli stessi autori quando si dall'inizio definiscono l'omeopatia
"implausible", o quando dicono che per molti "any effects of homoeopathy must be
nonspeci?c placebo effects" (va notato che "must" in inglese è un imperativo, a
differenza di could o di should che sono condizionali). Il pregiudizio sta nel
fatto stesso della dichiarazione di implausibilità, quando invece esistono molti
lavori di laboratorio e molte ricerche di fisica che dimostrano tale
plausibilità. Oggi si può affermare con molti dati alla mano (certamente non in
modo definitivo e al di sopra di ogni dubbio) sia una realtà fisico-chimica del
medicinale omeopatico (medicinale che comunque non è sempre in altissime
diluizioni come si vuol far credere), sia una forte consistenza scientifica del
principio del simile (la base dell'omeopatia). Queste evidenze, con notevoli
implicazioni sullo stesso sviluppo della scienza moderna dei sistemi complessi e
non-lineari, sono disponibili in letteratura [9, 10, 11, 12] [13, 14, 15] e
stupisce che in un simile lavoro siano state completamente ignorate.
In estrema sintesi, la debolezza dello studio pubblicato dal Lancet sta
nell'aver omesso dalla valutazione statistica gran parte dei dati della
letteratura, sulla base di una unilaterale applicazione di criteri qualitativi e
di una arbitraria scelta di quanti lavori considerare. Anche l'accorpare
pochissimi studi, comunque molto diversi tra loro, per applicare i calcoli
tipici delle meta-analisi ( di solito eseguite su tirals omogenei almeno quanto
a patologia e farmaco impiegato) è una procedura che non trova concordi gli
epidemiologi. La cosa che lascia più perplessi è però l'enfasi mediatica che si
è voluto assegnare a uno studio che si inserisce, senza apportare novità
sostanziali se non nelle conclusioni (qui criticate), in un dibattito aperto da
anni in letteratura.[17, 18, 19, 20, 21]. Non vi è alcun dubbio che la ricerca
in omeopatia, sia quella clinica sia quella di laboratorio, si trova a
confrontarsi con problemi di riproducibilità dei dati e di correttezza
metodologica, problemi che riguardano qualsiasi campo avanzato della scienza.
Ma, proprio per questo, non basta certo una singola pubblicazione, fatta da un
gruppo che fra l'altro non comprende omeopati tra i ricercatori, a decretare "la
fine dell'omeopatia", come titola enfaticamente l'editoriale del Lancet[16].
Questo episodio dimostra ancora una volta come la scienza proceda a sbalzi,
sempre molto segnata dalle contingenze politico-economiche del momento. Lo
scienziato non è esente dall'influenza del contesto in cui lavora ed il modo con
cui i dati vengono raccolti, manipolati statisticamente e interpretati è quasi
sempre scelto in funzione di una tesi che si vuol dimostrare. Ciò è normale e
non c'è nulla da scandalizzarsi. Bene hanno fatto i ricercatori svizzeri a
presentare i loro dati, comunque interessanti, e le loro opinioni. Meno bene
hanno fatto tutti coloro che, sulla base di una singola ricerca dalle
conclusioni opinabili come molte altre, si sono affrettati a recitare un
interessato "de profundis" per una bicentenaria forma di terapia che
paradossalmente sta recuperando favore nel pubblico prima che tra gli addetti ai
lavori.
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Nota bene: questo lavoro può essere diffuso citando l'autore e precisando che è
in corso di pubblicazione sulla rivista Medicina Naturale (novembre 2005).
