|
|
•
|
|
Na forma furiosa, o cão apresenta sintomas de excitação, late repetidamente
com voz rouca e fanhosa, investe contra tudo e contra todos, mordendo com fúria.
Apresentando-se ao cão raivoso uma vara, o animal toma-a com violência e morde-a: sinal
que se atribui importância diagnóstica. A morte sobrevém em 4-7 dias, com paralisias e
convulsões. Contrariamente à crença popular, o cão raivoso não apresenta hidrofobia e procura beber até o fim, mesmo quando, em consequência de paralisia dos músculos da faringe, a deglutição se torna impossível e a saliva escoa sob a forma de baba. | |
| Na raiva muda, como o nome indica, faltam ou são apenas mitigados os sintomas de excitação: o que domina o quadro são as paralisias, sobretudo do trem posterior e dos maxilares, estas últimas dando a impressão de que o animal tem um osso atravessado na garganta. |
Nos bovinos, a raiva assume sobretudo a forma paralítica, sendo extremamente rara ou
acidental a contaminação direta do homem. Extensas epizootias de raiva bovina e equina
têm sido observadas no México, América Central e América do Sul, inclusive no Brasil.
O primeiro surto epizoótico de raiva bovina no Brasil foi diagnosticado em 1911 por
Carini, em material enviado de Santa Catarina ao Instituto Pasteur de São Paulo. A
epizootia atingiu ao máximo no período de 1914-1918, quando foi paticurlamente estudada
por Haupt e Renaag. Posteriormente, foram assinalados importantes surtos epidêmicos, não
somente em outros estados brasileiros, como em diferentes países das Américas. De acordo
com informes compendiados pela Organização Pan-Americana da Saúde, entre 1960 e 1966,
foram notificados nas Américas cerca de 2.725.000 casos de raiva bovina (1.300.000 no
Brasil e 1.000.000 no México), representando um prejuízo econômico estimado em
aproximadamente 47.500.000 dólares.
A raiva bovina é transmitida por morcegos hematófagos, que sugam o gado preferivelmente
à noite. Este fato, já suspeitado por Carini e por Haupt e Rehaag ao estudarem o surto
epizoótico de Santa Catarina, foi definidamente comprovado em 1935 por pesquisas
realizadas, independentemente, no Brasil (Torres e Queiroz Lima) e em Trinidad (Pawan). Os
morcegos incriminados são da família "Desmodontidae", facilmente
distinguíveis das espécies frugívoras, insetívoras, onívoras ou ictiófagas, pelos
caracteres seguintes:
ausência de cauda, membrana interfemoral rudimentar, pêlo cinza ou marrom, orelhas
largas e curtas, polegares longos e, especialmente, incisivos grandes em forma de alfanje,
com bordas extremamente cortantes.Os morcegos hematofágos (espécies "Desmodus
rotundus"', "Diphylla ecaudata" e "Diaemus youngi")
atuam não só como transmissores, mas também como reservatórios do vírus.
O morcego é também transmissor comprovado da raiva do homem, produzindo geralmente um
quadro grave de paralisia ascendente do tipo Landry. Foi assinalada também a transmissão
ao homem por morcegos não-hematófagos, que facilmente se infetam nas lutas frequentes
que entretêm com morcegos desmodontídeos. Ao que parece, a transmissão humana não se
opera somente pela mordedura dos morcegos, mas, até com maior frequência, por
intermédio de aerossóis.
Embora já em 1813 Gruner e Salm houvesem transmitido experimentalmente a raiva ao cão pela inoculação subcutânea de saliva virulenta, cabe a Pasteur, Chamberland, Roux e Thuillier(1881) terem estabelecido técnica regular para a reprodução experimental da doença no cão, mediante a injeção intracerebral de suspensão de cérebro de animal raivoso. A doença se desenvolve após incubação de 1-2 semanas, com sintomatologia idêntica à observada na infecção natural.
No coelho desenvolve-se sempre a forma paralíca da doença, após incubação de 15-20
dias. Fazendo, porém, passagens sucessivas, de cérebro a cérebro de coelho, verificaram
Pasteur e seus colaboradores que aquele período de incubação se ia encurtando, de tal
maneira que, ao cabo de 20-25 passagens, reduzia-se a 6-8 dias apenas. Daí por diante, as
passagens não tinham mais efeito sobre o tempo de incubação.
Pasteur denominou o material original proveniente do cão raivoso - vírus das ruas,
e o material modificado pelas passagens seriadas no cérebro do coelho - vírus fixo.
Notemos desde já que o vírus produz no cão sempre a forma paralítica e, por se ter
adaptado estritamente ao tecido nervoso, é geralmente incapaz de infetar por via
subcutânea.
| Vírus das ruas | Vírus fixo | |
|---|---|---|
| 1. Incubação após injeção intracerebral no coelho | 14 dias | 7 dias |
| 2. Infecção por via subcutânea | + |
- |
| 3. Corpúsculos de Negri | ++ | + |
| 4. Infecção experimental do cão | Raiva furiosa ou paralítica | Raiva paralítica |
Como adiante veremos, Pasteur se aproveitou das mencionadas características do vírus fixo, a incubação mais curta e a incapacidade de infetar por via subcutânea, a fim de usá-lo como vacina preventiva da raiva após a mordedura.
Inoculada por via cerebral com material rico em vírus das ruas, desenvolve a cobaia, após incubação de 8-12 dias, um quadro típico de raiva furiosa, com excitação, agressividade e, mais tarde, paralisia.
O camundongo é extremamente sefsíveP ao värus da raiva: 8-14 dias após a injeção intracerebral, mostra aintomas de excitação(ou, por vezes, de apatia), tremores, paralisia das patas posteriores, paralisias generalizadas, prostação e morte ao cabo de 9-12 dias.
O vírus da raiva é visto ao micróscopio eletrônico sob a forma de bastonetes
cilindrogiivais (em formas de obus), de cerca de 180 x 80 nm; pertence à família
"Rhabdoviridae", gênero "Lyssavirus" que inclui também o gênero
"Vesiculovirus".
De grande interesse para o diagnóstico da raiva é a verificaçào histopatológica feita
em 1903 por Negri, relativa à existência de inclusões citoplásmicas nas células
nervosas, particularmente ao nível do corno de Ammon e dos núcleos ópticos da base do
cérebro. Tais inclusões, ditas corpúsculos de Negri, apresentam-se como massas de forma
e tamanho variáveis(desde 0,25 até 30 m; mais comumente, de 3-20 m), que se coram em
vermelho-violáceo pelo método de Sellers e exibem estrutura finamente granulosa. Ao
microscópio eletrônico, os corpúsculos de Negri se mostram constituídos por virions
dispersos ou agregados, no seio de uma substância fundamental granulosa. A presença dos
corpúsculos virais na inclusão pode também ser evidenciada à microscópia óptica,
seja por métodos adequados de coloração, seja por imunofluorescência.
Como já mencionado anteriormente, os corpúsculos de Negri só se desenvolvem tipicamente após a infecção pelo vírus das ruas. Na infecção pelo vírus fixo, de incubação abreviada, não há tempo suficiente para o desenvolvimento da matriz de origem celular, constituindo-se corpúsculos de inclusão geralmente pequenos.
O vírus da raiva se multiplica em vários tipos de culturas celulares, particularmente
em células de embrião de pinto, células renais de hamster e células de linhagem
contínua, com BHK21, clone 13(Baby Hamster kidney), EpO(astrocitoma de camundongo) ou
células diplóides humanas(Wi 38). As células infectadas não exibem efeito citopático,
porém o vírus pode ser evidenciado à microscopia eletrônica sob a forma de partículas
tubulares dispersas no citoplasma ou formando aglomerados. A imunofluorescência revela
paralelamente a presença de antígeno viral.
O vírus rábico é também cultivável no ovo, por inoculação no cérebro do embrião
ou no saco vitelino. Por passagens sucessivas no ovo, Koprowski e Cox obtiveram cepas
atenuadas(Flury LEP e HEP), que têm sido usadas com sucesso, sobretudo para a
imunização de cães e bovinos.
O vírus rábiao é idativado pelo calor (60 C, 5 min), pelos antissépticos (álcalis,
bicloreto de mércurio, fenol, formol,etc.), pelos raios U.V., pelo éter e pelo
desoxicolato de sódio. A dessecação lenta mata-o, embora preservando a sua capacidade
imunogênica.
O mesmo acontece com o tratamento por doses adequadas de fenol, raios U.V. ou b -
propiolactona. Tira-se proveito deste fato para o preparo de vacinas inativadas.
O vírus conserva-se muito bem em glicerina a 50% na geladeira a 4 C, no freezer a 70 C e
em estado liofilizado.
O vírus rábico possui dois antígenos principais:um antígeno interno (nucleoproteína), grupo-especifíco e um antígeno externo (glicoproteína). Os anticorpos que correspondem à nucleoproteína podem ser detectados por fixação de complemento, imunofluorescência, gel-recipitação, reações imunoenzimáticas, etc., e podem servir à identificação do vírus, porém não parece que tenham ação protetora. A glicoproteína, ao invés, é responsável pela formação de anticorpos neutralizantes. O vírus não possui hemaglutinina.
o diagnóstico de laboratório da raiva é feito:
| a) pela pesquisa de corpúsculos de Negri no cérebro; | |
| b) pelo isolamento do vírus do cérbro ou da saliva; | |
| c) por outras técnicas de exame direto; | |
| d) pelo diagnóstico sorológico. |
Os corpúsculos de Negri são pesquisados em esfregaços obtidos por impressão do
corno de Ammon e corados pelos métodos de Sellers, Mann e outros. A imunofluorescência
direta com soro hiperimune preparado em equídeos ou no hamster é também de grande valor
para a identificação dos corpúsculos de Negri. Em qualquer caso, em se tratando do
cão, deve-se ter em mente que as inclusões só aparecem com o evoluir da doença, razão
pela qual não se deve sacrificar precocemente o animal mordedor, mas sim observá-lo e
só matá-lo para a retirada do cérebro e pesquisa dos corpúsculos típicos quando
aparecerem sintomas que levem à suspeita de raiva.
Além da pesquisa de corpúsculos de Negri, o exame direto compreende ainda a utilização
da microscopia eletrônica e atécnica de imunofluorescência. Tal pesquisa pode ser feita
no homem ou no animal vivo, em biópsias cutâneas, raspados da mucosa lingual ou em
impressões da córnea. Embora de sensibilidade limitada, o exame direto, como mencionado
acima, pode ser particularmente útil em certas situações.
Nos casos em que é negativa a pesquisa dos corpúsculos de Negri, deve-se tentar o
isolamento do vírus mediante a inoculação intracerebral em camondongos infantis (de 2-3
semanas). O material inoculado será o cérbro, glândula submaxilar ou saliva, cumprindo
descontaminar previamente o inóculo mediante tratamento com penicilina e estreptomicina.
Após uma incubação de 6-21 dias, dependente da quantidade de vírus inoculada, os
camondongos desenvolvem paralisia flácida das pernas e morrem, revelando os esfregaços
de cérebro a presença de corpúsculos de Negri.
A cultura do vírus em tecido não foi ainda suficientemente explorada para fim
diagnóstico, porém representa uma via promissora de investigação, pois poderá ensejar
resultados conclusivos em período mais curto. Quanto às provas sorológicas, são de
p[ouco valor diagnóstico, porém constituem recppsos precioso para a detecção de
anticorpos em indivíduos vacinados. A prova de soro-neutralização, por sua
espeficidade,é a que mais se recomenda. Se outros testes forem utilizados, cumpre atentar
para a possível coexistência de anticorpos dirigidos contra constituintes tissulares e
empregar, na prova diagnóstica, antígeno purificado, obtido preferentemente de tecido
que não dê reação cruzada com o que serviu para o preparo da vacina.
A patogenia da raiva não está ainda totalmente esclarecida. É certo, entretanto, que a porta de entrada principal é a via transcutânea e que o vírus, presente em alto título nas glândulas salivares do animal raivoso, persiste durante tempo relatilalente longo no local da mordedura. Em virtude de seu acentuado neutropismo, o vírus rábico, embora seja capaz de multiplicar-se em células não nervosas, parece não utilizar, em condições naturais, a via hematogênica para a sua disseminação. Ao invés, progride ao longo dos filetes nervosos (axônio e bainhas envolventes), em direção centrípeta e, ao chegar ao corpo celular, replica-se no pericárdio, istoé, no citoplasma neuronal perinuclear. A penetração do virion no axônio tem lugar provavelmente ao nível dos nódulos de Ranvier e das incisuras de Schmidt-Lantermann e a propagação interneuronal através das arborizações dendríticas. Do sistema nervoso central, o vírus, utilizando a mesma via axônio-neurilema, passa aos neurônios periféricos e assim atinge as glândulas salivares, órgãos internos, músculos, pele, mucosa nasal, córnea, etc.
Há duas formas epidemiológicas da raiva:
| a) a raiva urban, propagada principalmente pelo cão e pelo gato; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
b) a raiva silvestre, cujos reservatórios e transmissores são carnívoros e selvagens.
Os carnívoros envolvidos na cadeia infecciosa variam conforme a fauna autóctone, porém se filiam sobretudo aos felídeos, cnídeos e mustelídeos. Na Europa, o papel epidemiológico mais importante cabe aos canídeos selvagens(raposa,
lobo,chacal) e ao texugo, mustelídeo do gênero "Meles". Nos Estados Unidos, os
canídeos silvestres são de grande importância epidemiológica nos Estados do Norte e do
Leste, porém no Oeste (Califórnia) atribui-se maior importância aos mustelídeos dos
gêneros "Mephitis" (shunks) e "Mustela" (weasels). Na América
Central e nas Índias Ocidentais, o mangusto do gênero "Herpestes"é um
importante transmissor. Já nos referimos anteriormente ao papel dos morcegos
(quioópteros), sobretudo os vampiros, transmissores frequentes da raiva bovina na
América Latina, desde o Norte do México até o Norte da Argentina. PROFILAXIAA profilaxia da raiva repousa essencialmente em medidas restritivas com relação aos
transmissores e na vacinação preventiva. Na prevenção da raiva urbana é imperativa a
captura e o controle do cão errante, paralelamente à vacinação em massa da população
canina. Os indivíduos mordidos serão "tratados profilaticamente" pela
injeção de vacina, de acordo com esquema intensivo adiante descrito. TIPOS DE VACINAA vacina original de Pasteur era preparada com medulas de coelhos infectados com o vírus fixo e submetidas à ação dessecadora do hidróxido de potássio durante 1 a 14 dias, de maneira a obter uma atenuação progressiva. Os Institutos encarregados da vacinação anti-rábica mantinham estoques de medulas atenuadas, conservadas em glicerina, que eram emulsionadas em salina fenicada no momento do uso. Das numerosas modificações propostas às vacinas preparasas com tecido nervoso, devem ser especialmente mencionadas as seguintes: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. A vacina do tipo Fermi-Semple, preparada com cérebro de coelho inoculado com vírus fixo e atenuada com fenol. Na vacina Semple, de uso ainda frequente nos Estados Unidos, a concentração final da substância nervosa é de 2% e a de fenol 0,5% ou, preferivelmente 0,25%. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2.A vacina do tipo Palacios-Fuenzalida, preparada com cérebro de camondongos de 2-3
dias (suspensão a 1,5%), infectados com vírus fixo (cepa Pasteur), recolhidos por
aspiração após quatro dias e inativados com raios ultravioleta ou com B -
propiolactona. Além destas, que são vacinas mortas, utilizam-se ainda, sobretudo para a vacinação de animais, vacinas preparadas com vírus vivos atenuados, com os vírus Flury, de baixa e alta passagem (LEP e HEP), oobtidos por inoculação repetida no ovo embrionado e o vírus ERA, atenuado por passagens sucessivas em células renais de hamster a células renais de porco. A tabela 1 resume as características principais dos diferentes tipos de vacina anti-rábica utilizados presentemente em medicina humana e em veterinária. Dados sobre vacinas anti-rábicas
PROVAS DE CONTROLE DA VACINAA vacina anti-rábica deve ser submetida a provas rigorosas de controle, não somente quanto à sua inocuidade (ausência de vírus residual nas vacinas mortas, verificação do grau de virulência das vacinas vivas), como também com relação à sua eficácia. Esta última verificação é feita por testes de proteção em camundongo, dos quais o mais utilizado é o teste de Habel. camondongos de 4-5 semanas (11-14 g) são vacinados mediante a injeção intraperitoneal de 6 doses adequadas de vacina, com 2 dias de intervalo; 14 dias após a última injeção, os animais vacinados, ao mesmo tempo que um lote controle não-vacinado, são injetados, pela via intracerebral, com uma dose apropriada de um vírus de prova estândar. Os animais são observados durante 14 dias e as doses correspondentes à mortalidade de 50% são determinadas, no(s) grupo(s) e no grupo controle, pelo método de Reed e Muench. A relação entre os dois valores representa o poder protetor da vacina.
SORO ANTI-RÁBICOO soro anti-rábico passou a ser utilizado na imunoprevenção da raiva após importante observação feita em 1955 por Baltazard e Bahmanyar no Irã, em indivíduos com mordeduras graves, inclusive na cabeça, por um lobo raivoso. Os 27 indivíduos mordidos foram divididos em três grupos de casos semelhantes. Os 9 indivíduos de cada grupo receberam tratamento estândar com vacina, porém os do grupo L não receberam soro, ao passo que os dos grupos II e III receberam, respectivamente, 1 ou 2 doses de soro juntamente com a primeira dose de vacina. Houve 4 mortes no grupo, mas o seu custo elevado tem impedido o seu uso rotineiro. VACINAÇÃO DOS CÃESA vacinação preventiva do cão, medida essencial à profilaxia da raiva urbana, pode
ser feita com vacinas mortas (glicerofenicadas ou do tipo Fuenzalida), porém dá-se
preferência às vacinas vivas (HEP, LEP, ERA) pelo fato de conferirem imunidade por
período mais longo (2 e até 3 anos, ao invés de 6 meses), de modo a dispensar
revacinações anuais. A vacina mais comumente utilizada no cão é a vacina HEP, em dose única, pela via intramuscular (duração da imunidade: 2 anos). No gato usar-se-á também a vacina HEP, porém em dose igual à metade da dose imunizante para o cão: 1 ml, ao invés de 2 ml. IMUNOPREVENÇÃO DA RAIVA HUMANANa imunoprevenção da raiva humana, cumpre considerar: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| a) a vacinação profilática pré-exposição; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b) a imunização preventiva pós-exposição.
VACINAÇÃO PROFILÁTICAReservada apenas a certos grupos profissionais expostos ao risco de contágio,como
veterinários, trabalhadores de canis, laçadores de cães, pessoal de laboratório em que
se manipule o vírus rábico, etc. É feita no Brasil com 3 doses de vacina do tipo
Palacios- Fuenzalidas, a intervalos de 7 dias, mais 1 dose de reforço 3o dias após a
terceira dose. IMUNIZAÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃOA imunoprevenção da raiva humana após a mordedura foi instituída em 1885 por Pasteur com base num esquema intensivo capaz de estabelecer uma competição entre o vírus fixo contido na vacina e o vírus de rua a que o indivíduo fora exposto. Consistia em 14-21 injeções administradas em dias consecutivos de vacinas preparadas a partir da medula de coelho com graus decrescentes de atenuação. Posteriormente foi este esquema substituído pelo uso de vacinas fenicadas do tipo Fermi-semple e hoje utiliza-se no Brasil exclusivamente a vacina de Palacios-Fuenzalida, associada ao soro anti-rábico nos casos graves. A série imunizante completa, de acordo com a norma adotada em 1981 pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, compreende 7 doses de vacina administrativas em dias consecutivos, seguidas de 3 doses de reforço aos 10, 20 e 30 dias. após a sétima dose. ORIENTAÇÃO DO TRATAMENTO ANTI-RÁBICOA tabela 2 resume a orientação do tratamento anti-rábico adotada oficialmente pelo Estado de São Paulo. Esta orientação acompanha de perto as recomendaçÕes feitas em 1966 por um Grupo de Peritos da Organização Mundial da Saúde, exceto no que se refere à administração de soro no caso de mordeduras graves, que é postergada até o quinto dia quando o animal agressor for clinicamente sadio. Esta conduta resulta numa redução considerável do número de injeções de soro e tem a vantagem de evitar a incômoda doença sérica que ocorre com frequência nos pacientes injetados com volumes elevados (2o ml ou mais) de soro heterólogo, como são requeridos para a imunoprevenção da raiva. Usando-se, porém, gamaglobulina homóloga tais reações praticamente não ocorrem e, nestas circunstâncias, parece-nos preferível o esquema OMS, que preconiza a administração do soro já no primeiro dia de tratamento. ACIDENTES PÓS-VACINAISA vacinação anti-rábica pós exposição, em virtude das injeções repetidas que exige, pode conduzir a um estado de hipersensibilidade à substância nervosa contida na vacina e determinar o aparecimento de sintomas neurológicos. Com as vacinas do tipo Semple estes acidentes ocorreriam na proporção de cerca de 1:9000 e envolviam o sistema nervoso central, conduzindo ao desenvolvimento de uma encefalite auto-alérgica experimental. A vacina de Palacios-Fuenzalida, preparada com cérebro de camondongos de 2-3 dias, que ainda não contém o fator encefólitogênico, produz tais acidentes com frequência cerca de 3 vezes menor e com envolvimento, sobretudo, do sistema nervoso periférico (síndrome de Guillain-Barré). Ocasionalmente, observaram-se acidentes com vacinas "mortas"que ainda continham vírus fixo vivo, como aconteceu em Fortaleza (Ceará), em 1962, onde morreram 18 de 60 pessoas inoculadas com uma vacina do tipo Semple insuficientemente inativada. Reações locais (empastamento doloroso, prurido, eritema) são observados com relativa frequência no decurso do tratamento anti-rábico, porém raramente obrigam a sua interrupção. EFICÁCIA DA IMUNOPREVENÇÃOA eficácia do tratamento anti-rábico é atestada pela baixa incidência da doença nos indivíduos tratados. Embora não possa haver comparação rigorosa com um grupo controle não vacinado, há dados indicadores da eficácia da vacinação, os decorrentes de um estudo que inclui 734 pessoas mordidas por cães comprovadamente raivoso: de 581 indivíduos que se submeteram ao tratamento completo, apenas 8 morreram de raiva, ao passo que de 153 que recusaram o tratamento, 50% veio a sucumbir à infecção. Orientação para o tratamento preventivo da raiva humana
BIBLIOGRAFIA : Microbiologia e Imunologia
|
|
construída e
administrada por Maria
Thereza Cera Galvão do Amaral
Portal de Homeopatia e assuntos afins de
Maria Thereza Cera Galvão do Amaral
|
